脾胃系病证-呕吐（二）
呕吐是由于胃失和降、气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病证。古代文献将呕与吐进行了区别：有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕与吐常同时发生，很难截然分开，故统称为“呕吐”。呕吐可以单独出现，亦可伴见于多种急慢性疾病中。西医学中的急慢性胃炎、幽门梗阻、食源性呕吐、神经性呕吐、十二指肠壅积症等可参考本病证辨证论治。另外，如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病、酸碱平衡失调、电解质紊乱以及一些急性传染病早期，以呕吐为主要临床表现时，亦可参考本病辨证论治，同时结合辨病处理。对于喷射性呕吐应重视查找病因，采取综合诊疗措施。
（一）辨证要点
本病的辨证当以虚实为纲。如病程短，来势急，呕出物较多，多偏于邪实，治疗较易，治疗及时则预后良好。属实者应进一步辨别外感、食滞、痰饮及气火的不同。若发病较急，伴有表证者，属于外邪犯胃；呕吐酸腐量多，气味难闻者，为宿食留胃；呕吐清水痰涎，胃脘如囊裹水者，属痰饮内停；呕吐泛酸，抑郁善怒者，则多属肝气郁结；呕吐苦水者，多因胆热犯胃。惟痰饮与肝气犯胃之呕吐，易于复发。
若病程较长，来势徐缓，吐出物较少，伴有倦怠乏力等症者，多属虚证。属于虚证者当辨别脾胃气虚、脾胃虚寒和胃阴不足之区别。若反复发作，纳多即吐者，属脾胃虚弱，失于受纳；干呕嘈杂，或伴有口干、似饥不欲饮食者，为胃阴不足。
呕吐日久，病情可由实转虚，或虚实夹杂，病程较长，且易反复发作，较为难治。如久病、大病之中出现呕吐不止，食不能入，面色白，肢厥不回，或为滑泄，脉细微欲绝，此为阴损及阳，脾胃之气衰败，真元欲脱之危证，易变生他证，或致阴竭阳亡。
（二）治法方药
呕吐以和胃降逆止呕为基本治法，但尚需结合标本虚实进行辨治。属实者，重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，以求邪去胃安呕止之效。虚者重在扶正，分别以益气、温阳、养阴之法，以求正复胃和呕止之功。属虚实夹杂者，应适当兼顾治之。在辨证的基础上，合理使用和胃降逆药物，以芳香醒脾之剂为宜，药如半夏、生姜、苏梗、黄连、砂仁、丁香、旋覆花、代赭石等。历代医家认为降逆止呕中，以半夏、代赭石效力最著。而于辛开苦降一法中，生姜味辛，黄连味苦，为该治法中具有代表性的药物，值得参用。避免使用臭浊味厚之品，服药也应少量频服，并根据病情采取热服或冷服，或加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下。
呕吐是由于胃失和降、气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病证，可出现在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃、饮食停滞、肝气犯胃、痰饮内阻，前两者所致多表现为突然发病，后两者则反复发作。虚证多见于脾胃气虚、脾胃阳虚及胃阴不足，多见呕吐时作时止，伴有恶寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同症状。虚实之间常可相互转化或相互兼夹。治疗呕吐，当以和胃降逆为原则，但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主；久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般实证易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。
当代治疗呕吐的临床经验以和胃降逆为主。国医大师方和谦治疗脾胃系疾病强调胃气以下行为顺，脾气以上升为和，脾升则水谷之精得以输布，胃降则水谷之糟粕得以下行。方老诊治呕吐病人，首分虚实，实者祛其邪，虚者培其中；虚中有实者，先祛邪再培中；虚而难以受药者，先顾元气。他认为若因脾胃禀赋不足，后天调养欠佳，导致脾胃气虚，气损及阳，致中阳不振，胃阳不足，无腐熟之力，而使胃中浊阴上泛，食后易呕，日久纳谷失常，水谷精微无以化生。针对虚呕，属中阳不足，升降失调所致者，善用吴茱萸汤加减。此外，方老一向重视“保胃气，存津液”，呕吐之后，施以健脾和胃的四君子汤化裁，培补中元，以养后天。
国医大师李士懋善用连苏饮治疗湿热型或胃热型呕吐。呕吐的原因很多，非皆连苏饮所宜，此呕吐乃胃中郁热所致。临证当有胸脘痞满、口苦咽干、烦躁不寐、舌红、苔黄、脉沉而数等表现；若夹湿浊，则苔当黄腻，脉当沉数而濡，伴头沉身困等症。临床见呕吐而兼此舌脉者，无论外感致肺胃不和、内伤致气郁化火，还是胎热上攻，胃气上逆，均可诊为胃中郁热，以连苏饮主之。若无呕吐，仅见胸脘满闷、嗳气吞酸、烦躁不眠等症，属胃中郁热、肺胃不和者，亦可予连苏饮治之。李老强调，采用开水冲泡之法，乃取“治上焦如羽，非轻不举”之意。
清初名医傅山在《傅青主男女科》中则提出呕吐病在脾胃，根本在心肾的脏腑相关、五行相生学说，从心、肾论治，遣方施药，效验卓著。傅山在男科呕吐门首列脾胃证辨，根据脾肾和心胃脏腑相关、五行相生学说论述补脾胃，强调治脾胃关键在于治心肾，谓“殊不知胃之虚寒责之心，脾之虚寒责之肾，不可不辨也”。此学说的建立奠定了傅山从心肾论治呕吐大法的理论基础。
本文图片部分来自百度网络，文字内容部分来源于“十三五”规划教材《中医内科学》，我是搬运工，如有侵权，请联系删除。
▼点击了解更多▼草履虫们
