文章刊于中华肝脏外科手术学电子杂志，，9(3)：-.
作者：姚佳柔1田彦璋1刘世洲2
作者单位：山西医医院普通外科1；医院普通外科2
胰腺有着重要的内外分泌功能，对人体的健康起着举足轻重的作用。当胰腺外分泌功能发生紊乱时，胰腺会出现“自身消化”发生急性胰腺炎，其中一部分患者发展成重症急性胰腺炎（severelyacutepancreatitis，SAP）。近年来疾病早期对患者造成的危害逐渐下降，但当疾病发展到晚期时易出现胰周感染性坏死（infectedperipancreaticnecrosis，IPN）等并发症，其病死率高达50%，对患者的健康构成严重威胁[1]。因此，采取合理、及时、有效的治疗措施来提高SAP的治愈率迫在眉睫，也是我们所要解决的临床难题[2]。目前，随着对SAP发病机制的深入研究及医疗技术的不断发展，其治疗手段日新月异，外科手术治疗作为其中重要组成部分发挥的作用越来越突出。在“微创化”、“损伤控制理念”的影响下，外科治疗经历了从开腹到微创的演变。传统开腹手术模式也逐渐被微创手术模式所取代，并取得良好的治疗效果。据最新研究报道，微创手术相对于传统开腹手术治疗后的患者具有更好的免疫功能[3]。一种新兴的手术方式，即创伤递增式（step-up）手术模式治疗不断发展并完善。本文将对SAP的step-up手术模式发展及传统开腹外科的价值进行阐述。一、step-up手术模式年，vanSantvoort等[4]首次提出step-up手术模式来治疗SAP，主要适用于不宜行传统开腹手术的患者。该模式是一种在遵循“个体化”的前提下，将各种微创手术方式根据患者的具体情况进行组合，逐级递增式的治疗方案。这种治疗方案可有效减轻患者的创伤程度、减少术后并发症，从而明显缩短患者术后恢复时间。目前，step-up手术模式按照级别递增的顺序主要包括：经皮穿刺置管引流术（percutaneouscatheterdrainage，PCD）、窦道扩张胆道镜或肾镜辅助下坏死组织清除引流术、腹膜后入路腔镜辅助下坏死组织清除引流术等。1.PCD：PCD是在小切口的基础上，通过超声引导下完成穿刺并放置引流管，从而达到引流感染灶的一种治疗手段。目前众多研究认为PCD是SAP患者step-up手术模式的首要步骤，可使患者在治疗中避免有创而获得治愈[5-6]。吴天山和廖龙剑[7]通过对例SAP合并IPN患者进行回顾性分析，结果表明PCD治疗组的化验指标及治愈率均明显优于开腹治疗组，一定程度上证实了PCD的有效性。然而，PCD亦存在诸如引流不充分、引流管堵塞、引流管选择不合理、穿刺位置选择困难等风险。有研究表明，PCD易使感染病灶分隔开，对下一步的递增式微创手术增加难度，增加中转开腹手术的几率[8]。因此，PCD治疗对我们来说是一把双刃剑，使用得当可使患者得到痊愈，如若使用不当，则可能直接导致开腹手术。实际操作中应根据病情需要适当调整引流管位置甚至重新放置引流管。2.窦道扩张腔镜辅助下坏死组织清除引流术：根据临床经验，PCD术后引流不畅时会导致病情加重，这时我们可以逐级扩张窦道，通过腔镜（胆道镜或肾镜）观察胰腺周围情况，适当清除后在合适的位置放置引流管并进行间断冲洗引流。王华等[9]通过一项回顾性研究显示，联合胆道镜或肾镜的清除引流术治愈率可高达77.8%。这种手术方式不仅可有效避免对组织进一步损伤，甚至可实现无麻醉、微创的理想目标。然而，在术后患者病情不断变化，一般而言一次手术难以完全清除坏死组织，加上胆道镜以及肾镜的视野相对较窄，需要多次镜下清除引流坏死组织，一定程度上增加了患者的创伤[10]。3.腹膜后入路腔镜辅助下坏死组织清除引流术：当窦道扩张引流后仍未达到满意的治疗效果，则进一步考虑小切口下的微创手术。大量临床数据表明，经腹腔的腹腔镜下清除引流术因需打开腹膜进行操作，其术后腹腔感染、病死率较高，已逐渐被摒弃[11]。经过改良后的腔镜手术通过腹膜后入路，不仅可避免打开腹膜，从而防止感染扩散，而且视野范围较窦道扩张明显增大，降低了术中出血等风险，术后的治疗效果也令人满意。年Cresswell等[12]通过回顾性分析，腹膜后入路下的清创手术较开腹手术在手术次数、死亡率等方面均具有很大的优势。但由于腹膜后入路的清创术在各地尚未有完善的操作流程及熟练的操作技术，其术后并发症发生率仍较高。关于腹膜后入路腔镜辅助下坏死组织清除引流术的技术发展仍需进一步研究。
4.内镜下清除引流手术：在20世纪末由Bahari与Abdullah等首次提出的内镜下清除引流，由于其无创的优势，近些年来发展迅速[13]。其主要是将超声内镜通过胃或十二指肠到达坏死组织的位置定位后进行清创引流。此手术方式遵循“无创化治疗”理念，因其避免了开腹，在减少腹壁疝、腹壁切口感染等并发症方面也具有明显的优势[14]。但此术式仅局限于清除坏死组织在胃或十二指肠临近的患者，且此术式需要先进的器械及有经验的术者操作，很大程度上限制了疾病的治疗[13]。二、传统开腹手术优势首先，在SAP疾病的早期，由于坏死物质尚未完全液化，在坏死组织所在周围易形成一层“保护膜”，使其与周围正常组织分隔开，如若在此时进行开腹手术治疗，感染扩散的风险较大，增加患者的死亡率[15]。其次，传统开腹手术创伤较大，不仅增加患者的住院时间、疼痛程度，诸如切口疝、切口感染等并发症也相应增加[16]。然而，传统开腹手术作为SAP的经典治疗手段，在一些病情严重并有持续恶化风险的患者中仍起着重要的作用。传统开腹手术中可清楚地观察到胰腺及其周围情况，对出血的组织及时进行止血，对坏死感染组织及时有效清除。近年有研究表明，众多SAP患者在进行微创手术后会出现一些并发症而不得不行开腹治疗，且在这些患者中亦有一部分患者需要在病情发展初期就进行开腹手术[17-19]。因此传统开腹手术是我们临床上不能摈弃的重要治疗手段。
三、小结综上所述，SAP合并IPN的外科治疗目前仍未有统一标准，在微创化理念下“创伤递增式手术”模式不断演变，逐渐取代了以往的传统开腹手术。然而，在患者病情危重的情况下，开腹手术是不能完全摈弃的。近年来，随着“无创化理念”的发展，内镜下的清创术也逐渐完善。总之，在治疗重症急性胰腺炎时，我们应依据患者的病情，制定个体化的治疗方案，使患者在获得最大治疗效益的前提下尽可能减小创伤。来源：中华肝脏外科手术学
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