通信作者：刘四清
本文来源?中华消化外科杂志年1月第18卷第1期74-82页作者单位1华北理医院肝胆外科，唐山
2华北理工大学研究生院，唐山
3承德医学院
摘要目的探讨不同体质量指数(BMI)与消化系统肿瘤发病的关系。方法采用回顾性队列研究方法。收集年7月至年12月由华北理医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院分院行健康体检的例受试者的体检资料；男例，女例；年龄为(51±12)岁，年龄范围为18～98岁。依据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(节录)》对BMI范围的定义将受试者分为3组：例受试者BMI24kg/m2设为正常体质量组，例受试者24kg/m2≤BMI28kg/m2设为超重组，例受试者BMI≥28kg/m2设为肥胖组。由固定医师团队于、、、、年在相同地点按相同健康体检顺序对受试者进行5次健康体检。收集流行病学调查内容、人体测量学指标、生化指标。观察指标：(1)3组受试者的临床特征比较。(2)受试者消化系统肿瘤的发病情况。(3)影响受试者新发消化系统肿瘤的危险因素分析。(4)BMI对新发消化系统肿瘤模型拟合优度的比较。(5)影响受试者不同部位消化系统肿瘤的危险因素分层分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，多组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的计量资料采用M(范围)表示，多组间比较采用秩和检验(Kruskal-Wallis)。计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法计算累积发病率并绘制发病曲线，累积发病率的组间比较采用Log-rank检验。采用人年发病率(发病密度)计算不同BMI受试者消化系统肿瘤的发病情况。采用COX比例风险模型分析不同BMI水平(连续变量和分类变量)对新发消化系统肿瘤的风险比(HR)和95%可信区间。使用限制性立方样条曲线(RCS)计算连续变化的BMI和消化系统肿瘤发病风险的计量反应关系。使用似然比检验和赤池信息量准则(AIC)计算BMI对新发消化系统肿瘤模型拟合情况的影响。结果(1)3组受试者的临床特征比较：正常体质量组受试者年龄、男性、收缩压、舒张压、腰围、总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、C反应蛋白、吸烟、饮酒、体育锻炼、乙型肝炎病毒表面抗原阳性、高食盐摄入、直系亲属恶性肿瘤病史例数分别为(51±13)岁、例、(±20)mmHg(1mmHg=0.kPa)、(80±11)mmHg、(81±9)cm、(4.9±1.1)mmol/L、1.05mmol/L(0.75～1.49mmol/L)、(5.3±1.6)mmol/L、0.58mmol/L(0.20～1.60mmol/L)、例、例、例、例、例、例；超重组分别为(52±12)岁、例、(±21)mmHg、(85±11)mmHg、(89±8)cm、(5.0±1.2)mmol/L、1.39mmol/L(0.99～2.08mmol/L)、(5.6±1.7)mmol/L、0.84mmol/L(0.33～2.07mmol/L)、例、例、例、例、例、例；肥胖组分别为(51±12)岁、例、(±21)mmHg、(88±12)mmHg、(96±9)cm、(5.1±1.2)mmol/L、1.67mmol/L(1.18～2.51mmol/L)、(5.7±1.8)mmol/L、1.22mmol/L(0.53～2.82mmol/L)、例、例、例、例、例、例；3组上述指标比较，差异均有统计学意义(F=90.60，χ2=.34，F=.38，.80，.30，.99，χ2=.21，F=.11，χ2=.47，52.78，64.38，13.36，0.76，.39，9.74，P0.05)。(2)受试者消化系统肿瘤的发病情况：例受试者总随访时间为人年，共有新发消化系统肿瘤例，消化系统肿瘤总人年发病率为1.44千人/年。例患者中，结直肠肛管癌例、肝癌例、胃癌例、食管癌例、胰腺癌91例、胆囊癌和胆管癌36例、小肠癌25例。3例患者同时合并小肠癌和结直肠肛管癌。正常体质量组、超重组、肥胖组受试者消化系统肿瘤的人年发病率分别为1.46千人/年、1.37千人/年和1.53千人/年；累积发病率分别为11.8‰、10.1‰和12.1‰，3组累积发病率比较，差异有统计学意义(χ2=6.13，P0.05)。正常体质量组与肥胖组受试者的累积发病率比较，差异无统计学意义(χ2=1.07，P0.05)；超重组分别与正常体质量组和肥胖组受试者的累积发病率比较，差异均有统计学意义(χ2=3.90，4.10，P0.05)。(3)影响受试者新发消化系统肿瘤的危险因素分析，COX比例风险模型分析结果显示：校正受试者年龄、性别、收缩压、总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、吸烟、饮酒、体育锻炼、乙型肝炎病毒表面抗原阳性、高食盐摄入、直系亲属恶性肿瘤病史及兄弟姐妹恶性肿瘤病史后，连续变化的BMI不是影响新发消化系统肿瘤的因素(HR=0.99，95%可信区间为0.98～1.01，P0.05)；当BMI以分类变量带入COX模型中，与正常体质量组比较，超重组受试者患消化系统肿瘤的风险降低(HR=0.88，0.88，95%可信区间为0.78～1.01，0.77～0.98，P0.05)，肥胖组受试者患消化系统肿瘤的风险不受影响(HR=1.03，1.04，95%可信区间为0.88～1.20，0.89～1.22，P0.05)。限制性立方样条曲线结果显示：BMI与消化系统肿瘤的发病风险呈“U”型曲线关系，BMI为25～27kg/m2时消化系统肿瘤发病风险最低。(4)BMI对新发消化系统肿瘤模型拟合优度的比较：建立多因素模型，将年龄、性别、收缩压、总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、吸烟、饮酒、体育锻炼、乙型肝炎病毒表面抗原阳性、高食盐摄入、直系亲属恶性肿瘤病史及兄弟姐妹恶性肿瘤病史因素带入模型中，计算此模型的-2LogL值和AIC值，分别为.05和.05。再将BMI变量带入多因素模型中，以正常体质量组为对照组，计算多因素模型+BMI模型的-2LogL值和AIC值，分别为.53和.53，差异有统计学意义(χ2=5.52，P0.05)。(5)影响受试者不同部位消化系统肿瘤的危险因素分层分析，COX比例风险模型分层分析结果显示：食管癌模型中，与正常体质量组比较，超重组和肥胖组受试者食管癌发病风险均降低(HR=0.57，0.42，95%可信区间为0.38～0.84，0.23～0.79，P0.05)。肝癌模型中，与正常体质量组比较，超重组受试者肝癌发病风险降低(HR=0.72，95%可信区间为0.55～0.93，P0.05)；肥胖组受试者肝癌发病风险不受影响(HR=1.10，95%可信区间为0.82～1.47，P0.05)。结论超重组受试者消化系统肿瘤发病率最低，尤其是食管癌和肝癌；当BMI为25～27kg/m2时消化系统肿瘤发病风险最低。
关键词消化系统肿瘤；体质量指数；肥胖悖论；队列研究；流行病学；风险
超重、肥胖症已逐渐成为国内外的热点研究方向。根据世界卫生组织估算，至年全球有23亿成年人超重或患有肥胖症[1-2]。美国疾病预防控制中心(CDC)一项调查结果表明：至年全美患肥胖症的人数已达总人口的25.6%[3]。美国每年有约30万人死于与肥胖相关的疾病，其治疗费用占总医疗保健费用的12%[4]。年我国一项涉及5省市例受试者的研究结果表明：我国城乡居民体质量超重率为28.9%，肥胖症率为6.3%，超重、肥胖症合计为35.2%[5]。超重和肥胖症发病率快速增长，已成为威胁人类健康的重要公共卫生难题[6]。肥胖症不仅与高血压病、糖尿病、高脂血症，冠心病等慢性疾病的发生、发展密切相关，而且与多种恶性肿瘤的发病密切相关[7-9]。Suzuki等[10]基于英国人群的一项队列研究发现：肥胖症与多种恶性肿瘤(结肠癌和肝癌)的发病有关。然而已有的大量研究报道证实：超重患者的病死率远低于正常人群，超重或轻度肥胖对于多种疾病的发生具有保护作用，包括中风、肺炎、甚至恶性肿瘤[11-15]。同样有研究报道指出：当肿瘤患者以BMI进行分组，病死率和复发率最低组为超重和轻度肥胖组[16-17]。本研究回顾性分析年7月至年12月由华北理医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院分院行健康体检的例受试者的体检资料，探讨不同BMI与消化道系统肿瘤发病的关系。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集行健康体检的例受试者的资料，受试者筛选流程见图1。例受试者中，男例，女例；年龄为(51±12)岁，年龄范围为18～98岁。依据文献[18]对BMI范围的定义将受试者分为3组：例受试者BMI24kg/m2设为正常体质量组，例受试者24kg/m2≤BMI28kg/m2设为超重组，例受试者BMI≥28kg/m2设为肥胖组。本研究通过华北理医院医学伦理委员会审批，注册号：ChiCTR-TNC-。受试者均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)首次参加年健康体检的开滦集团在职及离退休职工。(2)身体无严重缺陷。(3)认知能力无障碍，能完成调查问卷。(4)首次健康体检时肿瘤学相关检查及病史资料完整。(5)首次健康体检时BMI资料完整。(6)血糖、血压、亲属肿瘤病史、吸烟、饮酒等消化道肿瘤传统危险因素资料完整。
排除标准：(1)年首次健康体检有恶性肿瘤病史。(2)BMI相关资料缺失。(3)血糖、血压、吸烟、饮酒、亲属肿瘤病史等资料缺失。
1.3检查和资料收集方法
由固定医师团队于、、、、年在相同地点按相同健康体检顺序对受试者进行5次健康体检。流行病学调查内容、人体测量学指标、生化指标检测方法参照文献[19]施行。
通过开滦集团医疗保险系统、唐山市医疗保医院的出院信息系统数据，检索受试者恶性肿瘤新发病例情况。由中医院的调查员经严格培训后到新发病医院摘录病史资料以核实诊断。采用世界卫生组织国际癌症研究署(IARC/WHO)提供的CanReg4.0软件(
