患者男，39岁，因「腹痛腹胀天」入院。
现病史：患者天前中饭后出现腹痛腹胀，为持续性疼痛，程度较重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，家属未注意是否有发热，无腹泻、黑便，无咳嗽咳痰、呼吸困难等不适，医院就诊效果不佳，急诊拟「急性胰腺炎」收住入院。
既往史：高血压史3年，16岁时肠套叠手术。
专科查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，皮肤巩膜无黄染，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率偏快，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，腹稍紧，压痛阳性，反跳痛阴性，肠鸣音弱，肝脾肋下未及，四肢无水肿，四肢肌力III级，病理征未引出。
入院实验室检查：血常规示WBC4.36*10E9/L,NE84.7%,Hbg/L，淀粉酶.3U/L，LDH.6U/L，pO76.1mmHg，PH7.7，乳酸3.1mmol/L，肌酐93umol/L。
急诊查上中下腹部CT平扫示：胆囊内胆泥淤积，胆总管扩张，急性胰腺炎，伴胰周、胰腺下方系膜区、两肾前间隙、两侧结肠旁沟渗出性表现，腹盆腔积液。
诊断：
1、急性重症胰腺炎（胆源性）、急性呼吸衰竭、急性肾功能损害（3期）、肝功能不全、腹腔积液、盆腔积液、休克（容量分布性）；
、胆囊结石、胆总管扩张。
治疗经过：
患者入院时病情严重，由医院直接转入我院重症监护室，病情稳定后转入我科。转入我科组织肝胆胰外科、监护室、介入科、感染科、营养科及消化科MDT，予以抗感染、穿刺引流、腹腔镜清创术及营养支持等治疗。
诊疗过程感染指标、抗生素使用及细菌培养情况如下图。
患者住院期间关键治疗事件及抗生素应用情况如下：
患者住院期间PCT动态变化如下：
患者住院期间超敏C蛋白动态变化如下：
住院期间体温变化及抗生素应用关系：
入院第一天，ICU经验性应用头孢曲松抗、头孢吡肟感染；
入院15天患者体温上升，抗生素升级为替加环素；
入院4天患者体温再次上升，此时替加环素已使用10余天天，考虑念珠菌定植转感染，经验性加大扶康；
入院31天患者体温再次上升，加用美罗培南，三联治疗；
入院40天左右在三联治疗情况下，体温再次升高，持续高热，改用利奈唑胺及舒普深，体温逐渐控制。
经过两个多月综合治疗，患者体温稳定、带管出院，出院前复查CT如下：
体会1、急性胰腺炎是最常见的几种消化系统疾病之一，其中10%-0%发展为急性坏死性胰腺炎，而急性坏死性胰腺炎死亡率在0-30%，是肝胆胰外科非常棘手的毛病，其住院时间长、并发症多。
本例病例起病即为重症胰腺炎表现，伴有急性呼吸衰竭、急性肾功能损害（3期）及肝功能不全，住院总时间超过个月，引流管带管时间超过4个月。
、年美国胃肠病协会出版了最新的急性胰腺炎诊治指南强调对于急性胰腺炎需要MDT，其诊治包括消化内科、外科、介入科等，以及需要来自急诊、感染科和营养科的专家们共同参与治疗。
本例同样经过MDT讨论，「stepbystep」进行抗生素、经皮穿刺引流、腹腔镜清创术等治疗（升阶梯疗法）。
3、经皮导管或经内镜透壁引流是治疗胰腺包裹性坏死的一线非手术治疗方式。目前优先考虑经内镜的透壁引流，因为这项操作降低了胰腺皮肤漏的风险。
本例患者尝试了超声引导下穿刺引流，在感染性胰腺坏死中，经皮引流作为一线治疗（升阶梯疗法）能将手术推迟到更有利的时机，甚至能让5%-60%的患者达到完全缓解。
推迟手术干预至疾病发生至少4周以后可降低病死率，故在起病6周左右我们进行了腹腔镜坏死性胰腺炎清创术，术后综合运用抗生素、腹腔引流最终控制病情。
4、抗菌药物应用：急性胰腺炎患者预防性使用抗生素并没有显著降低病死率或并发症发生率。因此，不再推荐对所有急性胰腺炎患者常规预防性使用抗生素。
但感染性胰腺炎推荐接受抗生素治疗且应使用可穿透胰腺坏死组织的抗生素，本例患者治疗过程中多次体温升高，期间几次体温超过39℃，治疗过程先后用头孢类、替加环素、大扶康、美罗培南、特治星、利奈唑胺等多种抗菌药物。
尤其是入院40天后（术后3天左右）开始持续高热，予以通畅引流经感染科会诊更换抗生素后体温逐渐控制，治疗过程中抗生素的调整应用对外科医师也是一个巨大挑战。
浙大一院感染科俞美红主任点评急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药物的指征，但急性坏死性胰腺炎容易继发感染，病死率高。所以如何合理使用抗菌药物对于治疗是否成功非常关键。
急性胰腺炎继发感染的常见病原菌与其他腹腔感染类似，来源于因肠道屏障功能损害，肠道微生态失调，及肠道免疫屏障缺损而导致肠道细菌移位，因而主要为肠杆菌科细菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等及肠球菌、葡萄球菌等。同时需警惕混合感染。
急性坏死性胰腺炎抗菌药物的使用应该根据培养和药敏进行调整，医院评估是否产ESBL及CRE的高危因素进行抗菌药物的经验性选择。
在广谱抗阴性菌药物覆盖的情况下如果外科充分引流，但仍有发热及CRP，PCT等炎症指标明显上升，需警惕阳性菌感染的可能。对于抗菌药物的联合使用需慎重，警惕继发二重感染。
来源丨肝胆传奇，有删改作者丨贾俊君转载已获授权，版权归原作者所有RECOMMEND推荐阅读转发文章让更多人看到
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