天等
影像
一息若存，希望不灭
Whilethereislifethereishope
病例
女，56岁
病人主诉:呼吸困难约2小时
病人体征:神清，口唇稍紫绀。颈静脉无怒张。胸廓无畸形及胸壁压痛，两肺呼吸音粗，布满湿性罗音。心界不扩大，未闻早搏或房颤，各瓣膜听诊区未闻及收缩期和舒张期杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，腹水症（-），肠鸣音存在。双下肢无水肿。
主诉：咳嗽半月，加重伴呼吸困难1天。
现病史：患者于入院前半月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，干咳为主，无明显咳痰，夜间不能平卧，未予特殊处理，昨日上症加重伴呼吸困难、胸闷，无畏寒、发热、咳粉红色泡沫痰、大汗淋漓、抽搐、晕厥、二便失禁等。病情加重后即来我院就诊，急诊科完善胸部CT等检查，并按心衰给予强心利尿处理，症状改善不明显，经我科医师会诊后拟"1、急性左心衰竭2、大动脉炎"收我科进一步治疗。病后精神、睡眠、食欲并，导尿后小便量正常。
既往史：既往年于医院诊断为"1、大动脉炎2、肾动脉狭窄肾功不全继发性高血压"，出院后未规律服用激素治疗，具体诊治不详（未见病例资料）。否认心脏病病史，否认结核、性病、乙肝等传染病史，无重大外伤史，无药物过敏及输血史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。
个人史：出生及成长于原籍，否认到过传染病流行区，无烟酒嗜好，无吃鱼生史，否认毒物接触史及精神创伤史，否认冶游史。
家族史：家族成员中无传染病史，无遗传病及类似疾病史，无高血压病、糖尿病、癌肿及精神病史。
辅助检查
(-12-20)全血细胞计数+五分类:WBC16.^9/L↑、PLT.^9/L、NEUT%85.80%↑。全自动尿液分析:隐血+1cell/цL、尿蛋白定性+2g/l。心肌酶谱:CK.00IU/L↑、CKMB21.00IU/L、LDH.00IU/L↑、CTNI0.60ng/ml。生化1:k3.1mmol/L↓、Na.0mmol/L↓、BUN11.30mmol/L↑、CREA.00umol/L↑、Ccr33.75ml/min↓。肝功能全套:ALB34.90g/L↓、ALT18.00U/L、AST27.00U/L。B型钠尿肽前体（PRO-BNP）:pg/ml↑。
CT诊断
1.左房室增大、两肺淤血、两侧胸腔积液，提示心功能不全。
2.考虑两肺炎症合并肺水肿。
3.肺动脉主干增宽，提示肺动脉高压可能。
4.左冠状动脉硬化。
诊疗计划：
1、重症监护，卧床休息，完善相关辅查：如血常规、生化、心肌酶、肝功能、血气分析、心电图等。
2、深静脉置管监测中心静脉压指导补液，必要时建立人工气道呼吸机辅助呼吸。
4、予抗感染、止咳化痰、营养心肌、控制液体入量等对症支持治疗。
5、抗感染：患者咳嗽、咳痰症状，两肺闻及啰音，考虑感染诱发心功能不全
6、病情危重，随时有多脏器功能衰竭导致抢救无效死亡可能，同患者家属沟通、解释病情及当前治疗方案，监护室陪护及探视制度，治疗费用等，取得家属的配合、理解。
(-12-24)全血细胞计数+五分类:
白细胞计数12.^9/L↑、血红蛋白测定97.00g/L↓、红细胞比积测定30.00%↓、血小板计数.^9/L、中性粒细胞百分率92.50%↑。生化1:碳酸氢盐(HCO3)21.00mmol/L↓、钾测定3.9mmol/L、钠测定.0mmol/L↑、氯测定.0mmol/L、血清尿素20.91mmol/L↑、血清肌酐.00umol/L↑、血清尿酸测定.00umol/L↑、内生肌酐清除率18.54ml/min↓。今晨血气分析：PH7.52PCOmmHgPOmmHgBE3.3mmol/lHCO3-26.1mmol/lLAC1.3MMOL/LOIMMHG。
(-12-25)全血细胞计数+五分类:
白细胞计数11.^9/L↑、血红蛋白测定.00g/L↓、红细胞比积测定31.20%↓、血小板计数.^9/L、中性粒细胞百分率91.10%↑。凝血四项:血浆凝血酶原时间测定13.10S、血浆纤维蛋白原测定2.88g/l、活化部分凝血活酶时间测定41.10S、凝血酶时间测定24.20S↑。今晨血气分析：PH7.53PCOmmHgPOmmHgBE1.2mmol/lHCO3-23.4mmol/lLAC1.1MMOL/LOIMMHG。
(-12-27)全血细胞计数+五分类:
白细胞计数11.^9/L↑、血红蛋白测定.00g/L↓、红细胞比积测定30.90%↓、血小板计数.^9/L、中性粒细胞百分率93.70%↑。生化1:碳酸氢盐(HCO3)18.00mmol/L↓、钾测定4.3mmol/L、钠测定.0mmol/L、氯测定.0mmol/L、钙测定2.03mmol/L↓、血清尿素25.79mmol/L↑、血清肌酐.00umol/L↑、血清尿酸测定.00umol/L↑、葡萄糖测定7.54mmol/L↑、内生肌酐清除率.91ml/min、胱抑素C0.54mg/L、β2-微球蛋白6.32mg/L↑、α1微球蛋白测定61.60mg/L↑。(-12-27)红细胞沉降率测定:红细胞沉降率测定75.00mm/h↑。(-12-27)B型钠尿肽前体（PRO-BNP）:B型钠尿肽前体（PRO-BNP）pg/ml↑。今晨血气分析：PH7.47PCOmmHgPOmmHgBE－0.8mmol/lHCO3-22.6mmol/lLAC1.0MMOL/LOIMMHG。胸部CT复查：与-12-20日片对比，肺淤血较前减轻，双侧胸积液较前减少，提示心功能不全较前改善；双肺渗出性病灶较前减少；心脏彩超：左房室增大主动脉瓣轻度狭窄二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流中度肺动脉高压左室壁增厚，左室收缩功能在正常范围。
.12.29日早上转入普通病房：
患者昨夜气喘气促，不能入睡，考虑左心衰，予利尿处理后症状好转，今日查看病人精神欠佳，半坐卧位，家属代诉患者仍时有气喘，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛等症状，能少量半流质饮食，大便无异常，尿袋留置正常，昨日转入后至夜间8小时尿量ml。辅查：T36.5℃P85次/分R20次/分BP/mmHg，SPO%。神志清楚，精神差，半坐卧位，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；口唇无紫绀；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心音有力，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，脐周可见约φ10cm暗黑色瘀斑，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，无紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性。四肢无畸形，无水肿。
辅查：(-12-29)全血细胞计数+五分类:WBC15.^9/L↑、Hb.00g/L↓、PLT.^9/L。(-12-29)B型钠尿肽前体（PRO-BNP）:pg/ml↑。(-12-29)凝血四项:TT21.80S↑，(-12-29)B型钠尿肽前体（PRO-BNP）:pg/ml↑。(-12-29)纤溶二项:DD1.33цg/ml↑。
诊断：
1、呼吸衰竭（I型）2、肺部感染3、大动脉炎4、慢性肾功能不全5、高血压3级很高危组6、主动脉瓣轻度狭窄7、高血压性心脏病二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流心律失常－频发室性早搏偶发房性早搏心功能IV级8、高同型半胱氨酸血症9、高胆固醇血症10、左侧甲状腺病变性质待查11、低钾血症12、高尿酸血症。
1）患者肺部感染继续原方案哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗感染治疗，其类可出现肾损害、胃肠道反应等，使用过程密切观察。2）患者I型呼吸衰竭可能继发于心衰肺水肿，继续中心吸氧、利尿对症处理，现床边监护指脉氧正常，注意密切观察3）患者原大剂量激素冲击治疗，继续激素减量维持，注意护胃处理4）患者仍有左心衰表现，注意控制液体入量及滴速5）低钾血症已纠正，注意复查6）患者肾功能不全，忌用加重肾损害药物，积极去除各种诱因，并定期复查肾功7）患者脐周大片瘀斑，注意观察出血表现；8）病情复杂，全身状况支持能力差，告知病情、治疗方案及风险，留陪人。
夜间情况：
患者嗜睡，对答差，呼吸急促。查体：T不升P次/分R44次/分BP81/45mmHg，SPO%。半坐卧位，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏；口唇紫绀；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心音有力，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。背部可见大片皮肤瘀斑，腹部膨隆，脐周可见约φ10cm暗黑色瘀斑，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，下腹部可触及约12*12cm包块，质地硬，活动度差，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性。双侧股动脉未扪及，四肢肢端湿冷，紫绀，下肢可见大片皮肤花斑。入科腹内压37cmH2O。
床边B超诊断意见
下腹部混合回声团
双侧胸腔积液
左肾实质回声增强
左肾囊性占位病变（肾囊肿）
双肾轻微积水
肝脏、胆囊、胰腺、脾脏回声未见异常
双侧输尿管上段扩张
这个腹部肿块？考虑什么？
急诊报告：
1.盆腔巨大囊实性占位，性质待查，建议CT/MRI平扫+增强扫描检查。
2.双侧胸腔及腹腔少量积液。
3.右膈下肝脏前方所见，考虑间位结肠可能，注意与消化道穿孔鉴别。
4.肝硬化？
5.胆囊增大及囊腔密度增高，原因待查。
急诊手术
大体病理：下腹部腹膜外可见巨大血肿，量约ml，探查可见小血管破裂，明显活动性出血，腹腔内含血性液体约ml，肝胆、肾脏、膈肌、肝脏、胆囊、胰腺、胃、空肠、回肠、结肠、子宫附件未见穿孔亦未触及明显肿物。
术中诊断：1.下腹部血肿
失血性贫血
失血性休克
2.腹腔间隔室综合征
影像学表现
1、脐下至耻骨上方膀胱前见一巨大实质性肿块，形态不规则，盆腔脏器受压。
2、下腹部膨隆，腹直肌增厚，边界模糊。
3、脐下-耻骨联合上方腹壁下不规则形肿块，边界清晰，密度不均。
4、皮肤瘀斑。
本病人全身患有多种疾病，病人体质较差，凝血功能差，术前已经发现下腹部瘀斑，重要提示。但是发生在腹膜外如此大的血肿，实在罕见。由于对该病的认识不足，急诊报告还是误以为盆腔占位性病变。
腹膜外间隙解剖特点
腹直肌鞘在脐下4～5指处，3层扁肌筋膜移行于腹直肌鞘前层，鞘后层缺如，形成一弓状游离缘—弓状线。线以下部分，腹直肌的后面仅有增厚的腹横筋膜。上述解剖学特点，使发生在弓状线以上的血肿较为局限并较小，病变在弓状线以下的血肿可以向腹膜外间隙扩散。
出血原因分析
1、肺部炎症反复咳嗽,腹压增高,压迫血管使血管壁受伤。
2、该患者起床时用力过猛,使血管受牵拉引起破裂。
3、老年人血管壁硬化,弹性降低,易于损伤。
3、缺氧又导致血管内皮细胞水肿,进一步导致血管损伤。
4、为平喘和降低肺动脉压,应用某些血管活性药物和抗凝药物,增加出血机会。
5、多种疾病缠身，凝血功能差。
END
如欲尽兴，可以继续往下
你说能有多急多危险，就有多危险
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