文章刊于
张翔，廖泉．慢性胰腺炎的外科治疗[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(1)：12-14.
作者单位：中国医医院基本外科
作者简介
廖泉，主任医师、教授、博士研究生导师，“协和学者”特聘教授。现
医院外科学系副主任兼基本外科副主任。兼任中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组副组长，中国医师协会外科医师分会常务委员、胰腺疾病专业委员会常务委员，医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会主任委员。担任《中华内分泌外科杂志》副主编，《中华肝脏外科手术学电子杂志》《中华外科杂志》《中华肝胆外科杂志》等杂志编委。作为课题负责人承担并完成国家高技术研究发展计划（计划）及国家自然科学基金等多项国家级及省部级科研课
题。获国家科技进步奖二等奖2项，中华医学科技一等奖和二等奖各1项，教育部科技二等奖2项，北京市科学技术奖一等奖和三等奖各1项。以第一作者或通讯作者在国内外发表文章80余篇。
慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是由多种病因导致的胰腺慢性炎症性和纤维化病变，远期出现胰腺结构和功能的不可逆损伤。超过一半的CP患者因慢性疼痛而接受手术治疗。对于CP治疗方式的讨论也日渐增多，目前诸多资料表明外科手术的效果优于内镜及保守治疗[1]。CP的治疗目标包括缓解疼痛、预防发作、纠正胰腺内外分泌功能不全及防治并发症[2]。其中疼痛是CP最常见、最主要的症状，其严重性与慢性化程度相关，因此缓解疼痛是CP治疗的重点和难点。目前认为疼痛与胰管内的高压与缺血、胰腺神经源性改变、伴发十二指肠和胆总管狭窄有关。
一、CP的外科治疗
CP治疗的基础是戒烟戒酒、调整饮食结构。根据患者病情，应予足量补液及早期肠内营养，并使用药物缓解疼痛。出现外分泌功能不全时可外源性补充胰酶以缓解脂肪泻等症状。
内镜治疗具有创伤小、并发症发生率低、安全等优点，为CP的治疗提供了新的途径，主要适用于有症状的胰管扩张或狭窄的患者。CP的内镜治疗主要包括经十二指肠镜行Oddi括约肌切开成型术、胰胆管引流及支架植入，但其远期疗效不如手术治疗[3]。CP患者行手术治疗的主要指征包括：（1）保守及内镜治疗不能缓解或复发的难治性疼痛。（2）不能除外恶性病变。（3）胰管狭窄、胰管结石伴胰管梗阻。（4）CP并发十二指肠梗阻、胆道狭窄、胰源性门静脉高压症、假性囊肿和胰瘘等[4]。治疗CP的手术方式主要有去神经术、切除术、引流术和联合术。
1.去神经术：主要为胸腔镜下内脏神经切断术，多数患者术后短期内腹痛明显缓解，但复发率高，因其远期止痛效果不佳而较少开展[5]。
2.切除术：治疗CP常用的切除术式包括：（1）胰十二指肠切除术包括标准的Whipple术（pancreaticoduodenectomy，PD）以及保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy，PPPD）。Whipple术已经成熟，治疗CP的长期疼痛缓解率较高，目前术后死亡率已低于5%。（2）胰体尾切除术，又分为保留脾脏和联合脾脏切除的胰体尾切除术。（3）中段胰腺切除术。（4）全胰切除术（totalpancreatectomy，TP），适用于全胰腺病变或遗传性CP，理论上可完全消除引起疼痛的根本原因，但几乎所有患者在接受TP后都会出现糖尿病等代谢障碍，并发症棘手且治疗困难。TP联合自体胰岛移植术（isletauto-transplantation，IAT）自年首次实施后已应用于许多患者。然而TP联合IAT围手术期处理要求高，技术复杂，强调团队合作。新近研究显示TP联合IAT可获得显著疗效，多数患者生存质量改善，可从中获益[6-7]。
3.引流术：Partington-Rochelle术作为经典的引流术式，是目前最常用的CP引流手术，适用于胰管结石、主胰管全程扩张（主胰管直径大于6mm）且胰头部无炎性肿块的患者。该术式既可缓解症状，又可最大限度地保留胰腺组织和内外分泌功能。术中纵行切开主胰管，清除胰管结石后行胰管-空肠侧侧Roux-en-Y吻合。Partington-Rochelle术后短期疼痛缓解率约75%，但因胰头部病变可能逐渐加重而再发，其远期止痛效果并不理想[8]。
4.联合术：联合术（即切除术+引流术）兼顾两者之优点，既可保留胆道和十二指肠的完整性，又可解决胰头部肿块和胰管引流问题，已逐渐成为国内外学者较为倾向的术式[9]。其主要为保留十二指肠的胰头切除术（duodenumpreservingpancreaticheadresection，DPPHR），包括：
（1）Beger术，术式要点在于胰颈部切断胰腺后沿十二指肠内缘血管弓作胰头部分切除，再用空肠与胰腺颈体部及胰头部残留胰腺作Roux-en-Y吻合。
改良Beger术则是在原术式的基础上行胰头次全切除，再将空肠与胰腺颈体部吻合。DPPHR创伤小，疼痛缓解率高，在术后生活质量及住院天数方面较
PD有优势[10-11]。（2）Frey术，即胰管切开，适用于较小的胰头炎性肿块伴体尾部胰管梗阻的病例。该术式可有效缓解疼痛，并发症较少。Frey术和
Whipple术、Beger术在缓解疼痛方面效果相当，术后疼痛缓解率均高达70%～80%，远期疗效较好[12]。（3）Izbicki术，即Frey术的改良术式，以“Ⅴ”型切除部分腹侧胰腺，扩大胰头切除范围并同时引流主、副胰管和分支胰管，主要应用于胰腺广泛钙化、胰管和胆管无明显扩张的患者。（4）Berne术，即胰头中央部切除+胰肠吻合术，该术式保留了背侧胰腺和胰颈，较Beger术和Frey术更为简单、安全，Berne术手术过程短、并发症少、术后疼痛缓解率高达60%，术后胰腺内外分泌功能明显获得改善。
总之，CP的病理学变化多样，目前应用的单一手术方式尚不能解决多种病变类型，且各种手术方式各有其优缺点，外科医师应遵循个体化的治疗原则，以病理学形态为基础，根据胰腺形态及胰周脏器的特点，结合多学科团队建议和术者经验选择最优手术方案。
二、特殊类型CP的外科治疗
临床中CP最常见类型主要包括慢性钙化性胰腺炎和阻塞性胰腺炎，特殊类型CP因临床少见而诊断困难，漏诊及误诊率高，临床医师应予以重视。外科治疗在特殊类型CP中的价值逐渐受到，在循证医学的指导下，人们逐渐认识到许多关键性治疗方案都离不开手术干预。
1.自身免疫性胰腺炎：自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）是一种自身免疫介导的胰腺炎症性疾病，以梗阻性黄疸、胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征。目前认为AIP的实质是IgG4相关性疾病，国际上存在多种诊断体系而尚未统一。诊治难点在于当AIP表现为胰头肿块型慢性胰腺炎时，与胰腺癌鉴别困难[13]。AIP治疗方案与一般CP不同，该病以类固醇药物治疗为主，首选糖皮质激素[14]。外科手术主要适用于部分难治性AIP，尤其对药物不敏感且需长期胆道引流的梗阻性黄疸患者，可考虑手术治疗，术后应密切随访[15]。
2．沟槽状慢性胰腺炎：沟槽状慢性胰腺炎（groovepancreatitis，GP）是一种节段性慢性胰腺炎，炎性病变累积十二指肠旁的沟槽状区域而导致胰头部局限性肿大。临床表现为腹痛、体重下降、呕吐等非特异症状，黄疸较少见。腹部超声、CT和MRI有助于GP的诊断及鉴别诊断，当出现胰头肿块伴十二指肠狭窄时应考虑GP。保守治疗和内镜治疗可一定程度控制症状，但长期效果欠佳，超过半数患者仍将需行外科手术。GP的手术适应证是症状不能改善或不能除外胰腺癌。术式以胰十二指肠切除术（PD和PPPD）为主，多数患者术后可获得症状完全缓解。其他手术方式包括DPPHR、保留胰腺的十二指肠切除术、假性囊肿引流术等，但由于沟槽区的不完全切除，DPPHR术后疗效欠佳[16]。
三、治疗策略
近年来，“保守-内镜-手术”的损伤控制方案日益受到重视，一般优先考虑保守治疗，在内镜治疗失败或CP反复复发时，可采取外科治疗，然而目前对于手术时机的选择尚有争议，缺乏充足证据[17-18]。对于主胰管扩张的CP，无胰头部病变者可行胰管-空肠侧侧吻合术（如Partington-Rochelle
术），合并胰头部病变者，则应行Frey术或Beger术；对于无主胰管扩张的CP，结合胰腺病变部位选择术式，胰头部病变可考虑胰十二指肠切除术或
DPPHR，胰尾部病变可考虑行胰体尾切除术，胰腺多发病变及全胰腺病变时宜行TP或联合自体胰岛移植术。考虑为特殊类型CP时，应尽量在诊断明
确的基础上判断是否存在手术指征。外科治疗在CP的诊治中占有重要地位，对于诊断明确的CP，应根据其病变阶段、分期及病理类型选择合适的手术
方式[19-21]，总结科学的治疗策略才能进一步规范CP的外科诊治，从而提高我国CP的外科诊治水平。
中华肝脏外科手术学电子杂志——“肝脏外科手术”交流平台
官方网址：
