邹文斌廖专审校
慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis,CP）最常见的临床表现是疼痛，严重影响患者的生活质量。在临床实践中往往首选药物治疗疼痛，必要时选择内镜干预，只有在上述治疗失败时才采取手术治疗的方案；但实际上，30%-75%的CP患者最终依赖手术治疗控制疼痛。年1月21日，JAMA（IF=51.）发表了一项新研究，“EffectofEarlySurgeryvsEndoscopy-FirstApproachonPaininPatientsWithChronicPancreatitis:TheESCAPERandomizedClinicalTrial”，诠释了CP疼痛治疗的新观点。
这是一项不设盲、多中心、平行随机对照研究。研究纳入因严重腹痛就诊的梗阻性CP伴胰管扩张患者，随机分配到优先手术治疗组或优先内镜治疗组。在随机分组后6周内，优先手术治疗组患者将根据病变特征进行手术（胰头4cm者行胰空肠侧方吻合-胰管全长引流术；胰头≥4cm者行保留十二指肠的胰头切除术）；优先内镜治疗组根据最新指南设计治疗流程，即“镇痛药物-内镜干预-外科手术”三阶梯治疗。
研究的主要结局是两组患者在干预后18个月随访期间的疼痛程度（采取Izbicki疼痛评分，0-分，分值越高痛感越强），结果用曲线下面积（AUC）表示。次要结局包括两组患者的疼痛缓解级别（完全缓解=Izbicki评分≤10；部分缓解=Izbicki评分10，但较基线评分下降50%以上）、生活质量、疾病进展（包括胰腺假性囊肿）、是否使用阿片类药物大于6个月、CP发作入院、胰腺外分泌功能不全（粪弹力蛋白酶μg/g）、内分泌功能不全（糖尿病）、住院总人数、干预次数、治疗相关的并发症和死亡率。
基线特征
自年8月至年9月共有例梗阻性CP患者就诊，其中88例符合排除标准（图1）。
入组患者平均年龄52岁，男女比例约为3:1，69%的患者有酗酒史。在随机分组前，患者弱效阿片类药物的使用中位持续时间为2个月，强效阿片类药物使用中位持续时间为3周；影像学显示胰管的中位直径为8mm（IQR，6-10），有16%患者同时存在胰管结石和狭窄，74%的患者仅存在导管结石，10%的患者仅导管狭窄。随机分组后，除年龄外，两组患者基线特征具有可比性。
治疗方式
入组患者有44例随机分配至优先手术治疗组，除3例患者拒绝方案外，41例患者完成手术（从分组至手术的平均等待时间为40天[IQR，32-65]）；其中，24例行胰空肠侧方吻合术，15例行保留十二指肠的胰头切除术，1例患者行胰腺远端切除术，1例患者行保留幽门的胰腺切除术。
另外44例患者随机分配至优先内镜治疗组。所有患者均接受药物治疗，其中2例治疗成功（5%），42例治疗失败（95%）。39例患者（89%）进入内镜治疗阶段，中位治疗次数为3次（IQR，1-4），其中24例（62%）患者内镜治疗失败。在随访结束时，内镜治疗失败的患者有13例（30%）接受手术治疗（8例行Frey术、3例行胰空肠侧方吻合术、1例行胰十二指肠切除术）、6例等待手术、1例患者拒绝手术、1例因胰腺萎缩失去手术指征，另外3例患者仍重复支架植入术。
临床结局
主要结局方面，优先手术治疗组的平均疼痛评分AUC显著低于优先内镜治疗组（37[95%CI，30至44]vs49[95%CI，41至57]；P=0.02），手术组患者Izbicki疼痛评分明显随时间的推移而下降（图1）。
图1.两组在18个月随访期间的平均疼痛评分
次要结局方面，58%（23/40）的优先手术治疗组患者和39%（16/41）的优先内镜治疗组患者观察到完全或部分缓解（差值19%[95%CI，-4%至41%]；P=0.10），随访期间的疼痛缓解级别见图2。优先手术治疗组的干预次数明显减少（组间差异-2[95%CI，-3至-1]；P0.）。两组在死亡率（0%[95%CI，0%至0%]）、CP发作入院（0[95%CI，-1至0]；P=0.15）、胰腺外分泌功能不全（3[95%CI，-10至15]；P0.99）、内分泌功能不全（-16[95%CI，-36至4]；P=0.12）、生活质量（3[95%CI，-2至8]；P=0.21）和精神状态（3[95%CI，-2至8]；P=0.21）无显著差异。
图2.两组在18个月随访期间的疼痛缓解级别
不良事件
在随访期间，优先手术治疗组的44例患者中有12例（27%）发生不良事件，均为外科手术后并发症；优先内镜治疗组的44例患者中有11例（25%）发生不良事件，其中7例（16%）为内镜术后并发症、5例（38%）为外科手术后并发症。优先手术治疗组和优先内镜治疗组的术后吻合口瘘（3vs2）、术后腹腔出血（3vs1）例数相当。
总结
结果表明，在18个月随访期间，优先手术治疗组较优先内镜治疗组控制腹痛的长期效果更优、总干预次数更少、完全/部分疼痛缓解率更高，因此伴有胰管扩张和结石的梗阻性CP患者更优先选择手术治疗。
文章和图片来源：IssaY,KempeneersMA,BrunoMJ,etal.EffectofEarlySurgeryvsEndoscopy-FirstApproachonPaininPatientsWithChronicPancreatitis:TheESCAPERandomizedClinicalTrial.JAMA.;(3):–.doi:10.1/jama..
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