默克出品胰腺炎领域系列讲座
全面细致带来你不可错过的胰腺热点话题
年11月，中华医学会消化病学分会胰腺病学组牵头推出了最新版《中国急性胰腺炎诊治指南(年,沈阳)》，针对急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)诊断和治疗中的多个重要环节提出30条推荐意见。
胰腺大讲堂栏目就新指南的热点问题采访了中华医学会消化分会候任主任委员，医院唐承薇教授。
热点问题1
在AP三分类的基础上，引入CAP有助于预后判断和治疗
版AP指南在原有的亚特兰大三分类基础上，新增了危重急性胰腺炎（criticalacutepancreatitis，CAP），即AP患者在持续器官功能衰竭基础上发生胰腺感染性坏死。CAP治疗时间长、医疗费用高，死亡率高。这种分类有助于临床医生清晰的认识器官衰竭和胰腺感染问题，对预后判断和治疗都非常有帮助。
热点问题2
生长抑素除抑制胰腺外分泌，更可早期快速遏止炎症风暴
版AP指南中，关于生长抑素的内容撰写，因为缺乏大样本的前瞻性临床研究，一度让中国医生们陷入纠结。但是在中国生长抑素已使用多年，且疗效反映良好。本着尊重真实世界信息的原则，中国指南已经连续几版肯定了生长抑素及其类似物的作用。此次指南更新，生长抑素依然被保留，并增加了它在对抗炎症风暴方面的描述。
事实上，AP最开始启动时，有自身消化的因素，患者后续发展至SAP、CAP等，则和其「炎症风暴」密切相关。生长抑素是人体自带的胃肠抗炎多肽，可以调节机体炎症反应，能够很好地缓解AP「炎症风暴」。我们在基础研究里也观察到生长抑素减少Toll-4、NF-κB、TNF-α等炎性介质的作用。
在AP治疗过程中要根据患者病情严重程度按需使用生长抑素，比如轻症病人不一定需要用，但一旦达到中度重症，发现患者有器官衰竭征象的时候，就应尽早使用。早期快速遏止「炎症风暴」，之后的治疗难度也随着下降，从而减少SAP和CAP出现的可能。若到疾病晚期再使用生长抑素，则效果不佳。尤其对伴有肥胖、孕妇、高龄等高危因素患者，例如年龄超过60岁、APACHEⅡ评分大于7分的高危患者，应特别注重生长抑素治疗。对此，医院也有部分循证基础研究。
热点问题3
液体复苏采用目标导向策略，注意复苏终点和晶体选择
液体复苏方面，国内长期以来是按照国外指南推荐剂量进行补液，补液量较大。版AP指南不再主张这种「高歌猛进」式的补液，而是提出了「目标导向治疗」策略，即更加强调恰当、限制性的补液，根据病人的心肺肾等循环指标不断调整。液体复苏选择乳酸林格液、生理盐水作为晶体液，注意晶体与胶体比例，并控制输液速度，设立复苏终点，避免补液过度。输液～毫升，易引起急性呼吸窘迫综合征和腹腔间隙综合症的发生。限制性补液可以有效避免这些问题。
图1.液体复苏的指南相关推荐意见
热点问题4
无明确胃肠减压需求的患者，不需常规安置胃管，肠内营养也可经口实施
置管需要根据病人的具体情况，个体化进行选择。过去治疗AP，禁食、补液、下胃管已经成为惯例，很多情况下，病人并不需要常规安置胃管，除非将发生会导致误吸的反流，或者腹胀严重需要胃肠减压，一般不需要常规安置胃管。患者腹胀缓解、可在缓泻剂作用下自主排除大便时，可以开始经口肠内营养，鼻肠管也并非必需，当患者有胃流出道梗阻时，才需要鼻空肠管给予营养。
图2.肠内营养与置管的指南相关推荐意见
热点问题5
多学科协作是胰腺炎学科发展趋势
因为胰腺炎涉及到多器官，医院的救治中，多学科合作是常态。急诊科应为AP患者建立绿色通道，迅速分诊，确诊后送到消化专科病房，进行专科治疗。胰腺炎早期主要在消化内科治疗，如果复苏恰当，抗炎良好，很多病人可以停留在轻症或中度重症，拦截重症。即使有些已发展为重症，但依然可在消化内科继续治疗，当消化内科对呼吸等器官支持难以维持患者生命体征时，应转入ICU。外科主要是实施手术，但大家逐渐认识到早期AP进行手术反而增加死亡率，因此外科介入多在SAP后期，例如胰腺的感染性坏死，内镜的微创清创不充分时，则需要开腹清创引流，彻底清除坏死组织。
目前医院大部分急性胰腺炎病人在消化内科可及时拦截其发展为重症，因此转入ICU的患者较少，大大减少了治疗费用，提高了治疗的性价比。随着多学科合作的深入与发展，相信急性胰腺炎的治疗会更上一个台阶。
要点总结
新版指南在AP三分类的基础上，引入CAP有助于预后判断和治疗指南增加了生长抑素对抗炎症风暴的内容，早期干预炎症能减少重症胰腺炎发展目标导向性补液，设立液体复苏终点，不推荐羟乙基淀粉补液无明确胃肠减压需求的患者，不需常规安置胃管多学科协作是急性胰腺炎治疗的需求责任编辑：陈静李淳
医学策划：陈静
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