本研究回顾性分析我院急诊重症监护室（EICU）例SAP病人EN应用情况及预后。
1、资料与方法
1.1一般资料
年1月至年12月期间我院急诊重症监护室共收治SAP病人例。
纳入标准：符合年亚特兰大《急性胰腺炎国际共识》中SAP的诊断和分级标准；年龄为16～80周岁。
排除高龄（＞80岁）8例，排除孕产妇、既往肿瘤病史、重大手术外伤史、慢性脏器功能疾病史和特殊血液、免疫等系统疾病病史21例，排除留院时间＜28d21例，排除发病14d后启动EN25例，排除未启动EN1例，最终纳入98例。
将符合研究标准经筛选并纳入研究的病例，根据其开始EN的时间分为A、B两组。A组为在发病5d内启动EN，B组为在发病5～14d内启动EN。其中A组51例，B组47例。两组病人性别、年龄、体质量指数（BMI）、入院急性生理慢性健康（APACHE）Ⅱ评分、序贯器官衰竭评分（SOFA）、病因比较均无统计学差异（P0.05）（见表1）。
1.2强化治疗及营养支持方案
所有SAP病人收治急诊重症监护室后，均予SAP集束化治疗，包括禁食和禁水、胃肠减压、液体复苏、疏通肠道、脏器支持、预防感染、降低腹内压等。
1.2.1一般治疗
明确SAP诊断，处理其病因。予病人禁食和禁水，胃肠减压。
1.2.2液体复苏
分步进行：①扩充血容量。平均动脉压（MAP）＜60mmHg时，采用升压药和快速输液，30min内将MAP升至60mmHg。然后以5～10mL/（kg·h）的输液速率输注。晶胶体比值为2∶1，两条血管通路同时输注。每4h评估1次病情。扩容后满足以下≥2项为扩容达标：MAP65～85mmHg、尿量≥1mL/（kg·h）、心率≤次/min、红细胞压积30%～35%。②调整体液分布。扩容达标后即刻转为体液分布调控。将扩容阶段输注的过多液体排出体外，以防止长时间体液潴留。胶体和晶体比为3∶1，加用利尿剂和（或）连续肾脏替代治疗（CRRT）。③达到液体复苏终点。全身炎症反应综合征（SIRS）消失为SAP液体复苏的终点。
1.2.3疏通肠道
首先采取生理盐水灌肠，然后用药物增强肠道动力，最后经消化道注入泻药。入院24h内需保证有粪便排出。
1.2.4脏器功能支持
对呼吸功能损伤严重者尽早行机械通气。肾功能损伤者于入院后，通过补液试验鉴别肾前性和肾性少尿，必要时给予血液透析治疗。对内分泌功能损伤者，积极控制血糖和血脂，补充电解质，维持电解质平衡。
1.2.5预防感染
SAP病人采用三代头孢+甲硝唑或碳青霉烯类，暴发性胰腺炎则应用碳青霉烯类和万古霉素或利奈唑胺。
1.2.6降低腹内压
采用血液滤过、疏通肠道、负水平衡和外科干预来降低腹内压。尽早放置螺旋鼻肠管，通过屈氏韧带20cm后，X线摄片检查明确鼻肠管位置。液体复苏达标需满足2项以上指标：MAP65～85mmHg，尿量≥1mL/（kg·h），心率≤次/min，血细胞压积30%～35%。复苏后，在肠蠕动开始恢复（有排便，闻及肠鸣音）时，即用温开水mL缓慢滴入。在无明显腹痛腹胀加重、体温上升、腹内压增大等不良反应情况下，开始EN治疗。营养制剂选择短肽型EN混悬液，能量密度4.19kJ/mL。由少量（mL/d）、慢速（30mL/h）开始，一般3～4d可增至全量（1～mL/d，70～mL/h）。全量前不足能量从静脉补充葡萄糖液体。营养治疗需至少满足每天基础代谢需求能量。热能的需要量可根据Haris-Benedict公式计算，乘上应激系数。一般SAP病人需要的热量为～00kJ/d，50%～60%来自糖，15%～20%来自蛋白质，20%～30%来自脂类。EN应用时，注意营养液温度控制在37℃～40℃，治疗期间密切监测腹内压并观察腹部体征。
1.3分析指标
收集病人发病14、28d的APACHEⅡ、SOFA，并记录总住院时间、手术率、发病28d及60d死亡率、发病28d内并发症[胰腺假性囊肿、急性肾损伤（AKI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、腹腔间隔室综合征（ACS）]发生情况。
1.4统计学方法
应用SPSS20.0软件进行分析。计数资料以数量/百分比表示。采用x2检验。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1病情评分比较
入院当天，A、B两组病人APACHEⅡ、SOFA差异均无统计学意义（P0.05）（见表1、2）。
同组间比较，发病14、28d，两组APACHEⅡ、SOFA均明显低于入院当天；两组间比较，发病14、28d，同期A组两项评分均明显低于B组（P0.05）。发病28d，两组与其入院当天评分相比，APACHEⅡ以及14dSOFA下降程度无统计学差异（P0.05），而A组28dSOFA下降程度显著大于B组（P0.05）（见表3）。
2.2并发症发生及临床预后比较
发病28d内，A组病人AKI发生率显著低于B组（P0.05），而ARDS、脓毒症、ACS、胰腺假性囊肿并发症发生率无统计学差异（P0.05）（见表4）。
A组手术率、发病60d死亡率显著低于B组（P0.05）。A组总住院时间、发病28d死亡率较B组无统计学差异（P0.05）。
3、结论
发病5d内启动早期EN较5d后启动可降低SAP病人的手术率、AKI发生率及发病60d死亡率，能降低APACHEⅡ评分以及SOFA评分，且对SOFA评分改善程度更大。建议临床早期对SAP病人行EN支持。
原作者：周磊1，陈影1，姚怿1，赵冰1，杨之涛1，车在前1，费健2，盛慧球1，毛恩强1，陈尔真1
原作者单位：上海交通大医院1、急诊科，2、外科
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