专家简介
章必成教授
医院肿瘤中心
国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会常委
中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会常委
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会伴随诊断与治疗专家组副组长
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会早期临床试验研究协作组副组长
湖北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会主任委员
《CSCOICIs相关的毒性管理指南》编写组专家
《CSCOICIs临床应用指南》编写组专家
本次指南大会上，在免疫毒性及肿瘤相关疾病管理专场中，来自医院的章必成教授针对免疫检查点抑制剂的临床应用指南更新要点进行了解读。01复发或转移性头颈部鳞癌更新部分：非鼻咽癌治疗方面，将帕博利珠单抗单药治疗以及帕博利珠单抗联合化疗由II级推荐上升为I级推荐。
在鼻咽癌治疗中增加了卡瑞利珠单抗+吉西他滨+顺铂III级推荐。
二线治疗或挽救鼻咽癌部分增加了特瑞普利单抗II级推荐。
02晚期食管癌更新部分：在一线治疗方面，将帕博利珠单抗联合化疗作为I级推荐；在辅助治疗方面，将纳武利尤单抗作为II级推荐。03无驱动基因突变的非鳞NSCLC更新部分：在无驱动基因的非鳞NSCLC一线治疗中，本版指南将卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂（1A类证据）由II级推荐提升为I级推荐，将信迪利单抗联合化疗也作为I级推荐；对PD-L1高表达的人群，将阿替利珠单抗单药作为II级推荐，同时将替雷利珠单抗联合化疗作为1A类证据写进了一线治疗的II级推荐；将双免疫和双免疫加两个周期的化疗作为一线治疗的III级推荐。
在晚期非鳞NSCLC二线治疗方面，替雷利珠单抗单药也作为1A类证据写进了II级推荐。
04鳞状NSCLC更新部分：在晚期肺鳞癌一线治疗中，将替雷利珠单抗联合化疗写进了I级推荐；将阿替利珠单抗在PD-L1高表达人群中的应用列为II级推荐，同时将卡瑞利珠单抗联合化疗以及信迪利单抗联合化疗作为1A类证据写进了II级推荐；将双免疫疗法以及双免疫联合2周期化疗作为III级推荐。
在晚期肺鳞癌二线治疗中，将替雷利珠单抗单药治疗作为1A类证据写进了II级推荐。
05胸膜间皮瘤更新部分：这是本指南今年新增的一部分，在I级推荐及II级推荐中都是双免疫治疗方案，在III级推荐中给出的是度伐利尤单抗联合培美曲塞+铂类。
在CheckMate临床研究中，双免疫治疗方案可以给患者带来OS上的获益；进一步做亚组分析发现，不管是非上皮型还是上皮型都可以在治疗中获益，且非上皮型获益更大。年10月2日，FDA批准纳武利尤单抗与伊匹木单抗联合疗法一线治疗无法通过手术切除的恶性胸膜间皮瘤成人患者。
度伐利由单抗联合培美曲塞加卡铂一线治疗胸膜间皮瘤方面，目前只有两个II期临床研究，即Dream研究以及PrE研究，两项研究目前都给出了积极的结果，不过因为都是II期临床研究，因此本指南将其列为III级推荐。
06乳腺癌更新部分：主要是聚焦于三阴性乳腺癌，在II级推荐中增加了帕博利珠单抗联合化疗用于晚期三阴性乳腺癌的治疗推荐。
在新辅助治疗及辅助治疗方面，新增了阿替利珠单抗联合化疗作为围手术期免疫治疗的III级推荐。
07晚期胃癌更新部分：在一线治疗中，将纳武利尤单抗联合化疗作为I级推荐。
在二线治疗中，将帕博利珠单抗作为MSI-H人群的II级推荐。
08中晚期HCC免疫治疗一线策略选择更新部分：在II级推荐中，新增了信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物，另外将卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼升级为II级推荐。09晚期结直肠癌更新部分：本指南对治疗线数中的晚期结直肠癌全部限定为MSI-H/dMMR患者。
将帕博利珠单抗由II级推荐上升为I级推荐。
10肾透明细胞癌更新部分：在一线治疗肾透明细胞癌中，在中、高风险组将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗升级为I级推荐，在低风险组也将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗升级为II级推荐。
在低、中、高风险组，分别将纳武利尤单抗联合卡博替尼列为III级推荐。
11尿路上皮癌更新部分：在后线治疗中将替雷利珠单抗作为1A类证据进行I级推荐；在维持治疗中将Avelumab作为II级推荐。12皮肤黑色素瘤更新部分：在术后辅助方面，无论是IIIA、IIIB、IIIC、IIID还是IV期，「帕博利珠单抗1年（1A类证据）」均从I级推荐下降为II级推荐，「特瑞普利单抗1年（2A类证据）」均从II级推荐下降为III级推荐。
晚期一线治疗方面，「帕博利珠单抗1年（1A类证据）」从I级推荐下降为II级推荐，「纳武利尤单抗+伊匹木单抗（2A类证据）」从II级推荐下降为III级推荐。
13肢端黑色素瘤更新部分：术后辅助，无论是IIIA、IIIB、IIIC、IIID还是IV期，「帕博利珠单抗1年（2B类证据）」、「特瑞普利单抗1年（2B类证据）」分别从I、II级推荐下降为III级推荐。删除了对IV期术后辅助治疗的推荐。
晚期一线，「帕博利珠单抗（2B类证据）」、「特瑞普利单抗（2B类证据）」均从II级推荐下降为III级推荐。
晚期二线，「帕博利珠单抗（2Ａ类证据）或特瑞普利单抗（2A类证据）」从I级推荐下降为II级推荐。
小结新增胸膜间皮瘤章节，使得ICIs临床应用的肿瘤类型增加至17个。
随着临床试验结果不断公布、新的适应症陆续获批，多个ICIs加入到临床应用推荐当中，部分推荐级别进行了升级。
多个国产临床试验ICIs陆续获批用于临床，丰富了免疫治疗选择，特别是NSCLC领域。
部分III期临床试验公布了阴性结果后，其相对应的少数ICIs临床应用推荐级别予以下调或删除，更加客观和理性，如恶性黑色素瘤。
免疫治疗不仅推荐应用于晚期实体瘤，还在部分瘤种中新增了新辅助治疗、辅助治疗的临床推荐应用，如食管癌、乳腺癌、尿路上皮癌、恶性黑色素瘤等。
联合免疫治疗方式不断丰富，包括免疫联合抗血管生成、双免疫联合治疗，在本次更新中均列于指南推荐。
免疫治疗精准化，以生物标志物如PD-L1（TPS或CPS）、dMMR/MSI-H等为指导，筛选出优势人群，以最大化其长期生存获益。
王俊教授近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）适应证发展迅速，不仅上市产品多，未上市的国内同类产品更多，而且国内适应证逐渐增多。CSCO免疫治疗专家委员会自年成立以来，一直对免疫检查点抑制剂使用的安全性管理，予以高度重视。版的《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》，相对于旧版指南，修改的内容：目录部分
1.毒性管理中，增加了胰腺毒性，现在的常见毒性有内分泌毒性、肺毒性、肝毒性、胃肠毒性、皮肤毛细血管增生症、胰腺毒性、输液反应、骨关节与肌毒性、皮肤毒性，少见的毒性有眼毒性、神经毒性、心脏毒性、血液毒性、肾脏毒性；
2.附录中，删除了“中国人群的毒性数据”增加“常用免疫抑制剂的用法、用量和适应证。
特殊人群筛查与基线检查
1.由于使用免疫检查点抑制剂的患者的数据缺乏，因此，删除了“使用免疫检查点抑制剂的患者”，同时将“一般情况较差的患者”，更换为“体力状态评分（PS）≥2的患者”；2.基线检查一般情况的Ⅰ级推荐中，增加“全面询问病史，包括肺纤维化、结核、新型冠状肺炎”；3.基线检查一般血液检查的Ⅱ级推荐中，增加“既往有肺部疾病［如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺病的患者，建议检测C反应蛋白（CRP）、炎症因子］；4.类风湿性/骨骼肌检查项目的Ⅲ级推荐中，对于怀疑有自身免疫性疾病患者，增加“根据临床情况，考虑CRP、血沉（ESR）或肌酸磷酸激酶（CPK）检查”。毒性管理和毒性监测
1.反应性皮肤毛细血管增生症：英文简写由“RCCEP”替换为“CCEP”，在G1～G3的毒性管理部分，强调了对于易于摩擦部位可以用纱布保护，避免摩擦出血，同时压迫止血的处理，对于G3的概述更改为“泛发型，可并发感染”。2.肝脏毒性：注释中，新增了“中国人群的免疫检查点抑制剂所介导的肝脏损伤（IMH）数据”和“IMH分型”，并针对各个分型的不良反应进行了详细的描述，强调需要排除原发性肝损伤、其他药物性肝损伤和肝脏肿瘤所致肝损伤。3.胰腺毒性：对于无症状性淀粉酶、脂肪酶升高的胰腺毒性患者，不需要特殊处理，但要密切监测，对于出现胰腺炎表现的患者，需要根据急性胰腺炎的分级进行处理。4.肺毒性：在注释中强调对高危人群进行重新定义，例如：联合治疗、鳞癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肺纤维化病史、胸部放疗史、基线嗜酸性粒细胞（AEC）高水平的患者，同时，对于糖皮质激素与免疫抑制剂的应用做了更详细的阐述。5.炎性关节炎：G2强调根据受累关节的部位、数量，考虑关节内部使用类固醇激素，从而检查早期骨损伤的情况。6.肌炎和肌痛：在版指南中，将该部分内容进行了拆分，进行了更详细的描述，强调在肌炎的患者中不仅要检测磷酸肌酸激酶，亦要对乳酸脱氢酶进行检测，因为部分患者在存在肌炎、肌痛时，可能合并心脏毒性，因此，需要如此进行检测。7.肾毒性：强调需要排除其他药物引起的肾毒性，例如：质子泵抑制剂（PPI）或者非甾体的抗炎药，并且，在G2进行了激素使用的限定，强调了60～80mg/天的剂量，在G3、G4的患者中，建议进行肾活检，对于恢复至G0的患者，可以重启免疫治疗；8.心脏毒性：G1调整为亚临床心肌损伤，并细化了描述及推荐级别的相关内容；9.血液学毒性：严重的再生障碍性贫血和免疫性血小板减少症，强调进行多学科会诊，除此之外，加强了糖皮质激素、血小板生成素受体激动剂、免疫球蛋白的应用，强调严重血液学毒性问题，并且，强调了延迟性血液学毒性的问题。10.毒性监测：伴随整个免疫治疗过程，加强炎症因子、器官损伤标志物、器官功能相关指标的监测，特别强调了既往有器官损伤患者的毒性监测。附录：
1.附录1重启免疫检查点抑制剂治疗所致毒性的管理建议。对于G3及以上的皮肤、甲状腺、垂体异常，只要进行妥善管理，依旧可以重启免疫检查点抑制剂治疗。但是，对于肝脏毒性的患者，如果既往使用CTLA-4抑制剂或联合PD-L1/PD-1抑制剂，则毒性降低到G1及以下，可以考虑重启免疫治疗，只是不建议再使用CTLA-4抑制剂，G3级及以上的神经毒性患者永不重启免疫治疗。
2.附录2常用免疫抑制剂的用法、用量和适应证，过去仅强调了皮质类固醇的应用，现在还包括了其他药物。
总之，版《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》纳入了大量中国人群的毒性数据，参考已经发表的毒性管理、经验、共识、建议，新指南更具中国特色；更加